不限年龄无需体检，“惠民保”值得购买吗？

大迈小迈

今年突然在全国各地爆红的 " 惠民保 " 类保障项目 , 终于迎来专门的重磅监管。11 月 20 日 , 银保监会人身险部发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知 ( 征求意见稿 ) 》 ( 下称《通知》 ) , 拟全面规范惠民保类业务发展 , 重点查处 " 参与恶意压价竞争 "" 冒用政府名义进行虚假宣传 " 等 9 大违规行为。
事实上 , 随着惠民保的持续火热 , 不少地区已经出现一个城市对应多个 " 惠民保 " 的情况 , 为了抢占市场 , 部分险企不惜大打价格战。随着市场竞争加剧 , 也惊现 " 离席者 ", 可持续经营的质疑声再起。
几十元就能撬动几百万保障的惠民保究竟值不值得买 ? 惠民保是否会如一些网红产品那样昙花一现 ? 新快报记者在本次报道中选择了 2 款专属广州市民的保障产品—— " 广州惠民保 " 和 " 穗岁康 ", 与传统百万医疗险产品进行分析比较 , 以供消费者参考。
■采写 : 新快报记者 刘威魁
■制图 : 廖木兴
现状
惠民保火了
席卷全国 134 个城市
"49 元保一年 , 最高保障 200 万 ……"11 月 10 日 ,2021 年度 " 广州惠民保 " 正式上线开放参保。广州市民李兰 ( 化名 ) 参保后 , 顺手将投保链接转发到家族群 , 建议大家都去投保。
事实上 , 广州惠民保一经落地 , 就出现在很多广州人的朋友圈里。据了解 ,2019 年 12 月 , 广州惠民保就收到了近 70 万广州市民投保。
" 几十块钱就能获得几百万的保障 , 怎么都不会吃亏。" 李兰坦言 , 最吸引自己的是广州惠民保的价格。这恰恰反映出 , 市民对惠民保的了解十分有限。不少消费者只看到保费便宜、保额较高 , 但对具体的承保和理赔规则并不了解。
所谓惠民保 , 全称为 " 普惠型重大商业补充医疗保险 ", 是一种介于商业保险和基本医疗保险、大病保险之间的一年期健康险产品 , 因 " 低门槛、低保费、高保额 " 的特点 , 被冠上 " 惠民 " 的标签 , 在 2020 年突然爆红全国各地。
本次《通知》首次对惠民保类保障项目给出了官方定义—— " 城市定制型商业医疗保险 "。据新快报记者不完全统计 , 截至目前 , 已有全国 19 个省市地区、134 个城市 , 推出超 80 款 " 惠民保 " 产品。
相对于一般商业健康险 , 惠民保最突出的特点在于 , 产品无等待期 , 受益人群不限年龄、不限职业、无需体检 , 即便有既往病史也可投保。这也意味着 , 大部分城市基本医保参保人员均可购买惠民保产品 , 对于中老龄人群 , 尤其是众多在 " 百万医疗险 " 前却步的带病体 , 的确有着极强的风险兜底作用。
在保障方面 , 惠民保基本最高保障额度均在百万以上 , 一般还有附加特药保障和基本医疗服务。以 2021 年度广州惠民保为例 , 客户可实现最高额度 200 万元的报销 , 保障覆盖肺癌、肝癌、淋巴癌等常见高发恶性肿瘤 , 其间因罹患肿瘤在指定医院或药店购买 18 种特定药品 , 也可以扣除 2 万元免赔额后按 80% 报销。此外 , 还可享受肿瘤疾病咨询、分诊服务、拔管、灌汤等增值服务。
不过 , 惠民保也并非 " 零门槛 "。新快报记者查询广州惠民保的《参保须知及声明》发现 , 被保人在保单生效日前 , 就已患 " 有恶性肿瘤、肝肾功能不全、肝硬化等肝肾疾病 "、" 心脑血管及糖脂代谢疾病、慢性阻碍性肺病等肺部疾病 " 等 5 大类重大疾病 , 并因此疾病或其并发症导致在保险期间内 , 所产生的住院医疗费用 , 是不予赔付的。
此外 , 惠民保的报销也设置了一定的 " 门槛 "。客户需要在扣除免赔额及医保报销之后的自费部分才可以享受保险保障。报销比例亦不相同 , 大部分产品的报销额度都在 70%-80% 的范围。还是以 2021 年度广州惠民保为例 , 保险期间 , 被保险人 × 先生 ,2021 年 4 月 , 因 " 左上肺肿物 " 诊断 " 肺恶性肿瘤 ", 在某定点三甲医院住院治疗 , 术后使用达可替尼药品 , 共花费 16.89 万元。经审核 , 达可替尼属于 18 种特定高额药品 , 且符合适应症范围条件。
× 先生提交了理赔申请 , 共收到 " 广州惠民保 " 报销金额 5.02 万元。具体报销情况为 : ( 住院账单总金额 11.8 万 - 自费金额 2.16 万 - 医保报销 6.45 万 - 免赔额 2 万 ) ×0.8=0.95 万 , 特定高额药品费用共计 5.09 万 ×0.8=4.07 万。
" 只看便宜不免有些营销思维 , 还要看不同的保障需求。" 谈及惠民保产品时 , 一位保险从业人员提示到 , 并不是所有人都适合这款产品 , 可能对于年纪较大的亚健康人群 , 有保障需求的低收入人群更为合适。
发展
竞争加剧
部分地区上线多款惠民保产品
无疑 , 惠民保已迅速形成全面开花之势。随着市场竞争加剧 , 不少地区已经出现一个城市对应多个 " 惠民保 " 的情况。比如 , 广州、北京、长沙等地均出现了两款专属惠民保产品。以广州为例 ,"2021 年度广州惠民保 " 尚在开放投保期内 , 又有多家保险公司联合宣布 , 即将上线另一款 " 穗岁康 " 产品。
对此 , 广州医疗保障局相关负责人回应新快报记者采访称 ," 穗岁康 " 是目前广州市唯一经市政府同意的项目 , 专门针对广州医保参保人定制开发 , 由政府部门统一保费标准、待遇标准和保障范围。
与此同时 , 平安健康保险的相关负责人向新快报记者表示 , 去年惠民保的发布会 , 邀请了开发区和广州医疗保障局参加 , 而 "2021 年度广州惠民保 " 是 "2020 年度广州惠民保 " 产品的续保项目。由此可见 ,"2021 年度广州惠民保 " 的主导和设计单位并非广州医疗保障局 , 而是一款由平安健康和思派健康联合涉及推出商业保险 , 并非一款政策性保险。
" 广州惠民保是全国真正意义上的社商融合型的普惠医疗保险的首个产品 , 广州惠民保之后 , 全国各地纷纷学习 , 至今全国已有 80 多个类似的普惠式医疗险产品 , 这些都验证了广州惠民保模式的成功。" 广州惠民保项目的相关负责人认为 , 以广州惠民保为代表的普惠式商业补充医疗保险产品 , 无论是否有政府指导 , 其本质都是商业保险产品 , 都需要遵循市场化的运作规律。
对比
无论是否有政府指导 , 对于消费者而言 , 合适自己才是最重要的。新快报记者针对两款专属广州市民的 " 惠民保 " 产品进行测评 , 以供消费者参考。
广州惠民保 vs 穗岁康
惠民保增值服务多 , 但报销流程更复杂
保障内容 :" 穗岁康 " 与 " 广州惠民保 " 相比 , 存在较大差异。作为政府主导的 " 百万医疗险 ", 穗岁康保障住院、门特、门急诊医疗费和药品费 ( 医保目录外个人自付部分 ) 、病种筛查费用等 , 而广州惠民保作为商业普惠性重大疾病补充医疗保险 , 只保障住院医疗费 ( 医保目录外个人自付部分 ) 及 18 种特定高额药品费用。
投保条件 : 穗岁康的准入门槛更低 , 只要广州医保参保人员 , 不限户籍、年龄、健康状况 , 都可以参加 , 没有任何既往病例限制。广州惠民保虽然也不限年龄、户籍 , 但被保人在保单生效日前 , 就已患有肝肾类疾病等 5 大类既往症约定导致 , 在保险期间内发生的医疗费用 , 不予赔付。
报销途径 : 穗岁康可以使用医保卡资金购买 , 所以可以实现定点医疗机构一站式结算 , 出院即报销。而广州惠民保只能凭资料向企业索赔报销。
投保价格 : 广州惠民保的参保保费仅需 49 元 / 年 , 且包含了肿瘤咨询、药品配送等 9 项健康管理服务及拆线、拔管等 3 项护理服务。穗岁康的参保保费则要 180 元 / 年 , 且无其它增值服务。
惠民保类产品 vs 百万医疗险
两者互为补充 , 惠民保门槛低但报销范围窄
由于惠民保类产品 , 普遍具有 " 几十元保费就可享受几百万保障 " 的特性 , 也不免被拿来与之前的网红 " 百万医疗险 " 进行比较。新快报记者对比发现 , 尽管惠民保与百万医疗险之间有保障差异 , 但目前两者的冲突并不明显 , 惠民保与百万医疗险之间更多是 " 互为补充 " 的关系。
保险责任 : 大部分惠民保产品仅报销医保目录内的费用 , 其实很多药品都不在医保目录内 , 根据 2018 版医保药品目录的统计 , 医保用药仅占其中的 1% 左右 , 能报销的范围非常有限。而市面上的百万医疗险不仅覆盖住院医疗费用、门诊手术费用 , 还包括特殊门诊医疗费用和住院前后门急诊医疗费用 , 报销范围更多。
免赔额度 : 惠民保的免赔额较高。惠民保一般会有 2 万元 -3 万元的免赔额。也就是说 , 要在医保报销之后 , 扣除自费部分的 2 万元 -3 万元 , 剩余的部分再按照规则进行报销 , 且赔付比例通常在 70%-80%。而大部分百万医疗险的免赔额仅为 1 万元 , 赔付比例能达到 100%。
地域限制 : 惠民保另一个比较明显的缺点就是有地域限制 , 只有当地的参保人员才能购买 , 而百万医疗险基本为全国性产品。
产品费率 : 普通百万医疗险根据年龄段、性别、有无社保划出不同的费率 , 而惠民保基本上所有年龄段的费率都一样 , 个别产品如城惠保将年龄分为大致三段 , 不过费率却很低 , 可低至普通医疗险的十分之一左右。惠民保类产品对年纪较大的亚健康人群 , 有保障需求的低收入人群更为合适。
投保门槛 : 普通百万医疗险有年龄限制和健康告知要求 , 而惠民保并未设置这些投保门槛 , 允许 " 带病 " 投保。很多无法投保百万医疗险的 , 无法通过其 " 健康告知 " 的 , 或者被 " 除外责任 " 承保的 , 实际上是可以投保惠民保来作为一个风险 " 兜底 " 的。
剖析
保险公司为何热推惠民保 ? 有助于险企触及潜在客户
实际上 ," 惠民保 " 并非新产品。早在五年前 , 深圳市推出了一款 " 重特大疾病补充医疗保险 ", 由中国平安养老保险公司深圳分公司承保 , 成为 " 惠民保 " 的雏形。不过 , 惠民保的首年参保率并不高 , 又因低价竞争使得保费偏低 , 一度赔付率高达 136%。数据显示 , 深圳这款重特大疾病补充医疗保险 , 运营五年至今亏损 , 且累计亏损额为亿元级水平。
可以说 , 作为基础社保和商业保险之间的补充 , 惠民保当时参保和理赔人群都极其有限。既然收入微薄、赔付率高 , 为何保险公司仍争相入局 ?
在 360 保险创始人唐紫春看来 , 政府的政策推动是最大动力。2020 年 3 月 , 国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》, 指出到 2030 年 , 全面建成以基本医疗保险为主体 , 医疗救助为托底 , 补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系 , 成为商业健康险在今年爆发的重要政策推手。
对于保险公司来说 , 更多或是出于低成本获客考虑。" 惠民保本质上是商业保险 , 在获得政府支持的情况下 , 无论是产品本身的销售、客户拓展还是对企业品牌的宣传等都大有裨益。" 普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾认为 , 在下沉市场和下沉人群中 , 商业健康险有巨大的刚性市场需求 , 而这些客群往往和保险公司现有客群并不交叉。对保险公司而言 , 可通过微利业务开拓新的市场和客户 , 继续向其推介重疾险、意外险等产品 , 变相实现低成本获客。
第三方服务公司也看到了其中的商机。如一些做特药的健康管理公司 , 亦四处推广和布局 " 惠民保 " 业务 , 希望通过 " 惠民保 " 业务推销其特药。" 部分平台希望通过参与惠民保 , 将医疗服务和后端供药环节打通。" 一家保险公司营销部门人士对新快报记者说 , 负责营销推广的第三方机构 , 可从中赚取 15%-20% 的服务费 , 从医疗险的风口上分一杯羹。
关注
保障期限一年 " 惠民保 " 类产品能否一直续保 ?
" 惠民保 " 类普惠式商业补充医疗保险产品 , 价格普遍在几十元 , 无论是对保险公司、还是平台方来说 , 这类业务都是保本微利。" 惠民保 " 后续是否能一直续保 , 成为消费者最为关心的问题。
新快报记者了解到 , 与普通医疗险可随时投保的特点不同 , 目前各地推出的惠民保都采取集中一段时期投保的模式 , 保障期限为一年。以 "2021 年度广州惠民保 " 为例 , 其参保日期为 "2020 年 11 月 10 日—— 2020 年 12 月 31 日 ", 保障期限为 "2021 年 01 月 01 日—— 2021 年 12 月 31 日 "。到期后如何运行 , 承保规则、保费是否将进行调整等 , 目前大多并不明确。
而市场上 , 已有 " 熄火 " 离场者。9 月 24 日 , 刚上线一个多月的嘉兴 " 惠嘉保 " 宣布 , 由于相关政策限制 , 该产品近期无法再次上线 , 成为国内首个夭折的 " 惠民保 " 项目。" 尽管有一部责任是除外的 , 但有时保险责任无法区别 , 比如老年人通常是综合症 , 发病理赔时 , 不容易界定是否属于保险事故 , 这是一大难点。" 北京工商大学保险研究中心主任王绪瑾认为 , 如何兜底 " 带病投保 " 的业务 , 是摆在险企面前的一大难题。
另外 , 现在一些惠民保的主导方 , 并没有得到政府的真正指导 , 为了让产品快速上线 , 不仅直接生搬硬套已有的产品形态 , 还采用低价策略 , 使得惠民保也很快走上 " 价格战 " 的老路。如 360 保险联合泰康在线等 7 家保险公司 , 推出的全国版 "360 城惠保 ", 保费最低却只有 19 元 , 保障则最高可达 300 万元。
" 险企推出惠民保产品 , 更多应该考虑产品是否适合当地民众 , 以及产品价格是否能对应当地的真实风险。" 一位保险公司产品部门人士分析指出 , 直接以低价格面向全国销售 , 缺乏定制成分 , 破坏了公平的市场竞争生态。
" 城市惠民保一般来讲是保本微利 , 但并不意味着它不能盈利。" 清华大学五道口金融学院中国保险和养老金研究中心研究员朱俊生认为 , 险企入局惠民保要想可持续发展 , 要注意科学合理定价 , 过高 , 会影响参保率 ; 过低 , 陷入赔本赚吆喝的窘境。
同时 , 还要注意提高产品覆盖率。如果没有足够多的投保人 , 风险分散就是一个较大的挑战 , 所以需要保险公司畅通线上线下多种渠道 , 吸引更多投保人参加 , 进一步拓展覆盖面。此外 , 要加强保险公司的理赔管理 , 特别是保险与医疗机构之间的合作 , 有利于控制不合理支出。